La medicina di genere

A cura di Vincenzo Toscano, Presidente AME, Direttore U.O.C. Medicina generale 4 – Endocrinologia Azienda Ospedaliera Sant’Andrea di Roma

Il ruolo della Medicina di Genere ha acquistato sempre più importanza, intesa come una medicina non solo centrata sul singolo individuo, ma anche differenziata in rapporto al suo sesso. La Medicina di genere è finalizzata a garantire l’appropriatezza della terapia a ogni persona, uomo o donna che sia, rafforzando il concetto della centralità del singolo paziente che il medico si trova davanti e alle sue specifiche esigenze di salute.

Differenti a partire dai cromosomi

La differenza cromosomica fra uomo XY e donna XX comporta anche un differente corredo di geni, sia in termini di quantità che di espressività. Tutto questo oltre a condizionare il fenotipo condiziona moltissimo anche il diverso sviluppo di malattie, e la risposta alle singole terapie. Un esempio molto banale sta nel fatto che le donne in epoca fertile hanno, in rapporto allo stimolo degli ormoni estrogeni, una sintesi di proteine completamente diversa dagli uomini, che condiziona in maniera sostanziale la disponibilità dei diversi ormoni, ma anche di farmaci e quindi diventa essenziale un approccio medico corretto specialmente quando una patologia mette a rischio la vita del paziente.

Diversa sensibilità ai fattori di rischio cardiovascolare

La distribuzione del grasso corporeo nei due sessi dipende dallo stato ormonale e vi giocano un ruolo chiave gli ormoni sessuali.
Le donne tendono ad aumentare di peso a partire dal primo anno dalla comparsa della menopausa e ad avere una ridistribuzione del grasso corporeo passando dal modello femminile (ginoide) a quello maschile (androide) caratterizzato da un accumulo di grasso intorno alla vita (grasso viscerale) che è quello associato a un maggior rischio di malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa e sindrome metabolica.

Anche l’assetto dei lipidi nel sangue è diverso nell’uomo e nella donna e varia nei due sessi con l’età. Negli uomini il colesterolo totale e il colesterolo LDL (colesterolo cattivo) tendono ad aumentare dopo i 30 anni e raggiungono un tetto (plateau) verso i 55 anni; nelle donne, invece l’aumento dei valori di colesterolo totale e colesterolo LDL si manifesta solo dopo la menopausa.

Altri studi di medicina di genere hanno dimostrato che nei casi in cui il diabete di tipo 2 si associa ad ipertensione arteriosa, le donne hanno un rischio cardiovascolare doppio o superiore rispetto agli uomini, soprattutto dopo la menopausa, quando viene meno l’anello protettivo degli ormoni estrogeni.

Le malattie autoimmuni hanno in genere una maggiore prevalenza nelle donne rispetto agli uomini e sono considerate tra le principali cause di disabilità per il sesso femminile. Alcuni studi hanno evidenziato che ciò non di verifica nel diabete di tipo 1 e nelle malattie infiammatorie intestinali che non presentano differenze legate al sesso, almeno per quanto riguarda la loro prevalenza.

Diversa sensibilità alle terapie con farmaci

La medicina di genere indaga anche sulle relazioni tra l’appartenenza al genere sessuale e l’efficacia delle terapie nel trattamento di determinate patologie.
In passato si riteneva che, fatte salve le evidenti differenze anatomiche, uomini e donne fossero sostanzialmente biologicamente uguali. Questo concetto è stato progressivamente demolito quando ci si è resi conto che – proprio a causa della erronea convinzione dell’equivalenza tra maschi e femmine – le cure che le donne ricevevano erano assolutamente inadeguate.

La variabilità biologica legata alla vita femminile (variazioni ormonali cicliche e varie fasi della vita: menarca, gravidanza, puerperio, menopausa, post-menopausa) comportano infatti variazioni di molti parametri che influenzano la farmacocinetica e la farmacodinamica dei farmaci e ne rende quindi più complessa la valutazione di efficacia. Ciò aumenta in maniera marcata il numero delle donne da arruolare negli studi clinici, con aggravio economico. Tuttavia, ignorare la cosiddetta “variabilità femminile” che è parte integrante della vita della donna è un atteggiamento che contrasta con il metodo scientifico.

Dal punto di vista farmaceutico, questo concetto è stato ufficialmente recepito a livello delle grandi agenzie regolatorie, l’FDA americana e l’EMA europea, che oggi prescrivono l’obbligatorietà di condurre studi clinici che includano sostanziali percentuali di donne affinché un farmaco possa essere immesso sul mercato.

Ma il problema non è soltanto limitato al fatto che i farmaci sono da sempre stati studiati principalmente sull’uomo (è più semplice e meno costoso) e che quindi dosaggi, effetti collaterali e strategie terapeutiche siano nella realtà disegnati su persone con metabolismo diverso, con una diversa distribuzione della massa corporea, con una suscettibilità agli effetti collaterali totalmente diversa e con importanti differenze dal punto di vista ormonale.

In realtà, ci si è progressivamente resi conto che molte malattie sono segnate da importantissime differenze biologiche e cliniche. Insomma, il problema delle diseguaglianze della salute femminile rispetto a quella dei maschi non è una moda come alcuni vogliono ancora credere. È un problema reale che va molto al di là delle patologie classicamente “femminili”.

Medicina di genere: una nuova prospettiva per il futuro della salute

L’obiettivo della medicina di genere è quello di giungere a garantire a ogni individuo, maschio o femmina, l’appropriatezza della terapia.
In quest’ottica la definizione del concetto di genere si amplia e, oltre alla differenza relativa ai caratteri sessuali degli individui, include anche – e soprattutto – numerose peculiarità che derivano sia dalla differente anatomia e fisiologia di uomini e donne sia dai fattori relativi all’ambiente, alla società, all’educazione, alla cultura e alla psicologia dell’individuo, che cambiano molto tra i due sessi.
Oggi sta maturando una nuova sensibilità e, anche sulla base delle indicazioni che provengono dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (e, in Italia, dall’Istituto Superiore di Sanità e dall’AIFA), sulla differenza di genere in medicina si va concentrando un’attenzione crescente. È un modo tra i più promettenti per dare concretezza al concetto di centralità del paziente nella ricerca e messa a punto di trattamenti efficaci e innovativi per la tutela della salute con un approccio sempre più personalizzato.

• 15° Congresso Nazionale AME / Joint Meeting with AACE Italian Chapter. Update in Endocrinologia Clinica, Roma, 10-13 novembre 2016
  www.congressoame.com
• Onda Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna. La salute della donna. Un approccio di genere. Franco Angeli Ed, 1° ed, 2010
• Associazione Italiana Donne Medico – Da donna a donna. Itinerario di prevenzione per le donne
• Istituto Superiore di Sanità – Manifesto del Progetto sulla Medicina di Genere
• Ministero della Salute – Il genere come determinante di salute – Lo sviluppo della medicina di genere per garantire equità e appropriatezza della cura
  www.salute.gov.it/allegato.pdf