A cura di Agostino Consoli*, Professore Ordinario di Endocrinologia, Università degli Studi di Chieti-Pescara
Il diabete tipo 2 è una delle patologie croniche più diffuse a livello globale: negli anni la sua gestione è molto cambiata. L’obiettivo del suo trattamento non può esaurirsi nel solo controllo della glicemia, ma deve essere più lungimirante ed in grado di proteggere le persone da tutte le potenziali complicanze diabetiche. Per questo rischio cardiovascolare, eccesso di peso ed emoglobina glicata (HbA1c) rappresentano oggi fattori chiave da tenere sotto controllo.
Fortunatamente negli ultimi anni sono stati introdotti sul mercato alcuni farmaci (inibitori del SGLT-2 o agonisti recettoriali del GLP-1) che permettono un trattamento più efficace del diabete tipo 2 con un buon impatto sul controllo metabolico e un maggiore comfort per il paziente, eliminando i rischi di ipoglicemia e aumento di peso. Ma, soprattutto, relativamente a questi nuovi trattamenti si è osservato che terapie disegnate originariamente per ridurre la glicemia si sono dimostrate efficaci anche nell’indurre un certo grado di protezione cardiovascolare. I nuovi farmaci, inoltre, sono protettivi in una certa misura anche sulla compromissione della funzione renale, purtroppo relativamente frequente nelle persone con diabete tipo 2.
Quali sono oggi i bisogni non soddisfatti dei pazienti con diabete tipo 2?
Da potenziare la gestione assistenziale integrata
La gestione del diabete tipo 2 è cambiata anche rispetto all’organizzazione del sistema assistenziale. Oggi, con il costante aumento della prevalenza della malattia, è diventato impossibile fronteggiare il diabete se non attraverso una gestione integrata, funzionale ed efficiente, con la medicina generale. È pertanto richiesta un’interazione sempre maggiore tra il provider di cure primarie, il medico di famiglia, e lo specialista del diabete.
Questa integrazione esiste già sebbene, in alcune realtà, ancora allo stato embrionale: tuttavia essa va assolutamente potenziata, sfruttando anche e soprattutto le tecnologie telematiche, disponibili quasi ovunque, implementando un costante “colloquio elettronico” tra medico di medicina generale e diabetologo. Inoltre, è indispensabile che i medici di medicina generale abbiano “accesso” alle terapie innovative, ovvero che sia data loro la possibilità di prescriverle in regime di rimborsabilità.
L’importanza della telemedicina nella gestione del diabete tipo 2
In questo momento, ovviamente, siamo di fronte ad una notevole limitazione di accesso alle strutture specialistiche, cui tentiamo di ovviare anche grazie ad attività di tele-assistenza. Ma chiaramente la situazione per i pazienti non è ottimale. Questa situazione aggrava ulteriormente un’altra problematica, ovvero quella dell’accesso ai farmaci innovativi per il diabete tipo 2, che in molte situazioni permetterebbero un trattamento della patologia più facile e sicuro, e che è ancora limitato.
Accesso limitato ai farmaci innovativi: quali le cause?
L’utilizzo di questi farmaci nelle persone con diabete tipo 2 è ancora, purtroppo, in Italia inferiore a quello che vediamo in Paesi limitrofi, come Spagna e Germania. Le cause sono diverse:
- pastoie burocratiche che rendono più macchinosa la prescrizione di questi farmaci in regime di rimborsabilità (copertura SSN);
- limitazioni alla loro prescrizione imposte a livello regionale, ma, soprattutto,
- “inerzia terapeutica” da parte del medico che fa fatica ad abbandonare le sue vecchie abitudini terapeutiche per rivolgersi, invece, a offerte della farmacologia moderna che risultano sicuramente più utili.
Le ultimissime Linee guida per la gestione del diabete tipo 2 (DT2) raccomandano fortemente che un paziente con diabete tipo 2 con un profilo di rischio cardiovascolare alto o altissimo o che abbia avuto già un evento vascolare (il 25-30% delle persone con DT2 ha già avuto un evento cardiovascolare) debba essere trattato anche con un farmaco per il diabete che abbia dimostrato di avere caratteristiche di protezione cardiovascolare, per esempio un inibitore del SGLT-2 o un agonista recettoriale del GLP-1. Dai dati di utilizzo risulta invece che ad oggi non più del 15% delle persone con diabete sia trattato in Italia con farmaci di una di queste due classi. Quindi, anche se volessimo trattare con questi farmaci solo i pazienti in cui essi sono assolutamente raccomandati dalle Linee guida, saremmo comunque al di sotto dell’utilizzo “minimo”.
Emoglobina glicata, rischio cardiovascolare ed eccesso di peso
Un fattore chiave da tenere sotto controllo nella gestione del diabete tipo 2 è il valore dell’emoglobina glicata (HbA1c) che valuta il livello della glicemia degli ultimi 3 mesi. Però vi sono anche altri fattori che acquistano sempre più importanza e che le Linee guida delle Società scientifiche americane ed europee raccomandano di tenere sotto controllo: il rischio cardiovascolare e l’eccesso di peso. Tra questi, c’è n’è uno più rilevante degli altri o hanno tutti la stessa importanza?
Rischio cardiovascolare ed eccesso di peso sono strettamente collegati
L’obesità, in particolare, rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare. Nel momento in cui si predispone una terapia per il diabete tipo 2 si deve essere certi che il farmaco sarà efficace nel migliorare il controllo metabolico ed indurre una riduzione dell’emoglobina glicata, ma si dovrebbero anche privilegiare farmaci capaci di indurre un calo ponderale. Questo perché l’80-85% delle persone con diabete tipo 2 è in sovrappeso o con franca obesità, e quindi ridurre i chili in eccesso è uno degli obiettivi primari della terapia in questi soggetti.
Se ho un farmaco capace di ridurre il peso, segno un + accanto a quel farmaco. Se dispongo di un farmaco che oltre a fare questo, ha evidenze concrete, ottenute in trial clinici controllati, che ne dimostrino l’efficacia nell’indurre protezione cardiovascolare, con conseguente minore comparsa di eventi, questo è un altro grosso + che metto vicino a quel farmaco. Quando queste “crocette” aumentano, diventa molto difficile non prescrivere questo farmaco a una persona con diabete tipo 2. A parità di tutte le altre condizioni, un soggetto diabetico ha un rischio cardiovascolare doppio rispetto a un non diabetico se è un uomo e quadruplo se è una donna. Questo rende ragione di quanto sia importante che un farmaco per il trattamento del diabete tipo 2 assicuri anche una protezione verso gli eventi cardiovascolari.
Tra i trattamenti di ultima generazione per il diabete tipo 2 ci sono terapie che aiutano a tenere sotto controllo allo stesso tempo questi tre fattori, cioè emoglobina glicata, rischio cardiovascolare e eccesso di peso?
Assolutamente sì. Le due classi di farmaci che ho menzionato sopra hanno un discreto effetto sul controllo metabolico, sono in grado di indurre riduzione ponderale e hanno un evidente effetto di protezione cardiovascolare. Per quel che concerne gli inibitori di SGLT-2 le evidenze sono più forti relativamente alla protezione verso episodi di scompenso cardiaco e relativamente alla preservazione della funzione renale. Per gli agonisti del recettore GLP-1, le evidenze sono più forti per gli aspetti di prevenzione delle complicanze cardiovascolari, in particolare rispetto alla prevenzione dell’ictus.
Per quel che riguarda il controllo glicemico (e quindi la riduzione dell’emoglobina glicata) e il controllo del peso, gli agonisti recettoriali del GLP-1 sono in media un pò più efficaci degli inibitori del SGLT-2. Infine, tra gli agonisti del GLP-1, semaglutide ha dimostrato, in una serie di studi controllati di confronto testa a testa, di essere più efficace delle altre molecole sia nell’abbassare la glicata sia nel ridurre il peso corporeo. In particolare, sul peso corporeo, semaglutide ha effetti molto pronunciati.
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Il prof. Agostino Consoli è il Presidente eletto della Società Italiana di Diabetologia. Professore Ordinario di Endocrinologia, Università degli Studi di Chieti-Pescara.
Direttore dell’ Unità Operativa Complessa (UOC) Territoriale di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, AUSL Pescara: coordinamento attività cliniche ambulatoriali di struttura complessa con 3 Dirigenti Medici Ospedalieri, 2 Dirigenti Medici in convenzione con Università d’Annunzio, Ambulatori di Diabetologia (con ambulatori dedicati a Terapia con Microinfusori ed Holter Glicemico, Diabete Gestazionale e Piede Diabetico, Servizio di distribuzione presidi per diabetici), Ambulatori di Endocrinologia (con Ecografia Tiroidea ed Agoaspirazione di Noduli Tiroidei), Ambulatori di Malattie del Metabolismo (Dislipidemie, Obesità).
Il prof. Agostino Consoli è anche Direttore del Centro Interdipartimentale di Ricerca CeSI-MeT (Centro scienze dell’invecchiamento e medicina traslazionale) dove coordina le attività di ricerca e la gestione finanziaria del centro.
