A cura della prof.ssa Anna Solini, professore associato di Medicina Interna, Università di Pisa
Diabete e rene, diabete e insufficienza renale: è un tema di grande rilievo epidemiologico del quale è necessario aumentare la consapevolezza nella popolazione generale e nei soggetti con diabete. Quali sono le novità terapeutiche e le nuove linee guida per proteggere i reni delle persone con diabete emerse dell’81° Congresso dell’American Diabetes Association (#ADA2021), uno dei più importanti e prestigiosi eventi annuali della diabetologia mondiale, anche quest’anno in modalità virtuale.
La rilevanza della malattia renale cronica in corso di diabete
Dati aggiornati al 2019 mostrano un aumento progressivo nelle ultime tre decadi dell’insufficienza renale terminale negli Stati Uniti e tutti i paesi industrializzati. Il diabete è una malattia in aumento esponenziale, una vera e propria pandemia parallela a quella dell’obesità e del Covid-19, e si stima che nel 2045 ci saranno 629 milioni di persone al mondo con diabete diagnosticato, e almeno altri 200 milioni di casi di diabete non diagnosticati. Il diabete è – insieme all’ipertensione – la principale causa di insufficienza renale terminale e la prognosi dei pazienti con diabete in dialisi è peggiore di quella di molte neoplasie (solo le neoplasie più aggressive, quali quelle dello stomaco, del polmone, del pancreas si associano ad una prognosi peggiore rispetto alla combinazione di diabete + insufficienza renale terminale). È necessaria dunque una maggiore consapevolezza della rilevanza clinica e delle severe implicazioni prognostiche della malattia renale cronica, tra l’altro gravata da un altissimo rischio cardiovascolare e da un’alta prevalenza di scompenso cardiaco.
SGLT2 inibitori, cardio-protezione e nefro-protezione nel paziente con insufficienza renale cronica
In termini di nefro-protezione farmacologica, durante l’81° Congresso ADA 2021, ci sono state ulteriori conferme e una rivalutazione globale dell’ampia letteratura già emersa a favore soprattutto di una categoria di farmaci usati nel trattamento del diabete: gli SGLT2 inibitori.
Oltre allo studio SOLOIST, commentato dal Prof. Avogaro, un altro dato interessante è un’analisi più dettagliata dell’EMPEROR-Reduced, uno studio già pubblicato, condotto con empagliflozin, che aveva dimostrato una significativa riduzione del rischio di scompenso cardiaco e di morte per scompenso cardiaco in soggetti con e senza diabete. Un’osservazione rilevante emersa da recenti sotto-analisi dello studio EMPEROR è la straordinaria rapidità della protezione esercitata nei confronti dello scompenso cardiaco che è altamente prevalente nei pazienti con malattia renale cronica. Già dopo pochissimi giorni di trattamento si evidenzia una differenza significativa fra il braccio in placebo e quello in trattamento. Inoltre, anche in questi soggetti fragili portatori di scompenso cardiaco si conferma l’effetto nefro–protettivo, con rallentamento della perdita del filtrato glomerulare che si allinea alla perdita fisiologica attesa per età (che è pari a circa 1 ml/min/anno).
Finerenone e progressione della malattia renale cronica nel diabete
Per la prima volta, un farmaco appartenente alla categoria degli inibitori dei mineralcorticoidi (già largamente usati nel trattamento dello scompenso cardiaco) dimostra una nefro-protezione rilevante nei pazienti con diabete con malattia renale cronica. È il finerenone, antagonista non steroideo dei mineralcorticoidi.
Lo studio FIDELIO, condotto in pazienti con diabete e malattia renale cronica, dimostra una riduzione significativa della progressione verso l’insufficienza renale terminale, o di una riduzione importante (superiore al 40%) del filtrato glomerulare, o di morte per cause renali. Un altro risultato interessante evidenziato in questo gruppo di pazienti è una significativa riduzione di comparsa di fibrillazione atriale, un importante disturbo del ritmo cardiaco, frequente nei soggetti con diabete, soprattutto anziani. Simulazioni statistiche suggeriscono che la somministrazione a questi pazienti di un trattamento articolato, che combini diverse classi di farmaci (oltre a quelle già note per proteggere il rene, anche gli SGLT2 inibitori e forse anche il finerenone) sembrerebbe garantire un numero significativo di anni guadagnati in benessere, evitando la morte cardiovascolare o lo scompenso cardiaco o i ricoveri per scompenso cardiaco.
Le nuove Linee Guida KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
All’ 81° Congresso dell’American Diabetes Association sono state presentate le linee guida KDIGO 2020, attese da anni e promulgate da questo organismo internazionale e di rilevanza mondiale che ha il compito di monitorare l’andamento delle malattie renali nel mondo e, soprattutto, di fornire una sorta di decalogo alla loro gestione. Una porzione rilevante di questo monumentale opera, tra l’altro corredata di una iconografia chiarissima e molto efficace, non solo per i medici e per gli addetti ai lavori, ma per i pazienti stessi, è quella che riguarda appunto il rapporto tra diabete e malattia renale cronica.
Principali novità: riabilitate le proteine nella dieta e la metformina. Molto raccomandati ACE-inibitori/sartani e SGLT2 inibitori
- Viene abbandonato il concetto delle diete ipoproteiche severe nel paziente con diabete con malattia renale, che sortiscono solo l’effetto di aggravare e accelerare la malnutrizione in questi pazienti, mentre non portano alcun vantaggio documentato in termini di risparmio di filtrato e rallentamento della progressione verso l’insufficienza renale Si raccomanda di mantenere un apporto proteico normale, che è intorno a 0.7-0.8 grammi di proteine pro chilo/die ma niente di più.
- Forte raccomandazione ad usare i farmaci anti-ipertensivi, in particolare ACE-inibitori e sartani, alla massima dose tollerata, sospendendoli solo in caso di gravi effetti collaterali (es. gravissima iperpotassiemia); viene così stigmatizzata la cattiva abitudine di molti medici di utilizzare i farmaci antipertensivi a dosi non congrue.
- In tutti i pazienti con diabete, malattia renale e filtrato glomerulare superiore a 30 ml/min viene raccomandata la scelta prioritaria di un SGLT2 inibitore, da non sospendere per l’iniziale calo di filtrato, mantenendo il trattamento anche se il filtrato scende sotto 30 ml/min. Tale farmaco va combinato con la metformina, per anni erroneamente criminalizzata in presenza di compromissione renale, ed oggi completamente riabilitata.
- Viene sottolineata la necessità di:
- implementare programmi educazionali specificamente dedicati a questi soggetti con diabete e malattia renale cronica, volti a migliorare la loro conoscenza e consapevolezza della malattia;
- eliminare convinzioni distorte e falsi miti;
- migliorare l’autogestione di situazioni complesse;
- favorire la motivazione a cercare di mantenere i vari parametri in range;
- incoraggiare i pazienti – attraverso un approccio multidisciplinare – ad adottare e mantenere degli stili di vita sani, aumentandone la consapevolezza e l’inclinazione all’utilizzo dei farmaci senza paura e con convinzione;
- migliorare da ultimo lo stato di benessere mentale, la fiducia e la soddisfazione nei trattamenti.
Tutto questo deve essere perseguito e raggiunto attraverso l’interazione di varie figure professionali e comunitarie, con un sistema capillare di informazioni cliniche di supporto alle decisioni che deve essere fornito al paziente, che deve assumere un atteggiamento proattivo, perché correttamente informato.
References
La prof.ssa Anna Solini è membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Diabetologia (SID) e coordinatore del Comitato Didattico; professore associato di Medicina Interna, Università di Pisa – UOC di Medicina Interna I, Universitaria Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana.
