Fonte: Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico
Anomalie biomeccaniche sono spesso conseguenza della neuropatia diabetica e portano a un’anormale carico plantare
I fattori biomeccanici giocano un ruolo importante nella formazione della maggior parte delle ulcere del piede. La lesione insorge generalmente in seguito a una deformità del piede (come ad esempio teste metatarsali prominenti o dita del piede ad artiglio: “griffe”) che, in presenza di neuropatia sensitiva, porta all’applicazione continua di elevati carichi plantari in aree specifiche del piede durante la camminata. Questa pressione causa danni al tessuto, che possono cominciare sotto forma di una pre-ulcera (emorragia a un callo, vesciche o ferite minori della pelle). Se il trauma permane, poiché il soggetto ha subito la perdita della sensibilità protettiva, si possono sviluppare ulcere cutanee a tutto spessore con annesso rischio di infezione.
Si è constatato che esiste una stretta relazione tra l’anormale pressione di carico del piede e l’incidenza di ulcerazione plantare. La pressione del piede può essere misurata durante il cammino a piedi nudi con una varietà di apparecchi in commercio, che fanno uso di metodi elettronici o ottici con la finalità di elaborare su uno schermo di computer il profilo grafico della pressione stessa. Sono anche disponibili plantari che utilizzano dispositivi elettrici per misurare la pressione di carico e questi plantari possono essere molto utili per valutare l’efficacia delle calzature curative. Altri fattori che contribuiscono ad un’anormale pressione di carico del piede sono quelli indicati nella tabella sottostante.
Si è constatato che esiste una stretta relazione tra l’anormale pressione di carico del piede e l’incidenza di ulcerazione plantare. La pressione del piede può essere misurata durante il cammino a piedi nudi con una varietà di apparecchi in commercio, che fanno uso di metodi elettronici o ottici con la finalità di elaborare su uno schermo di computer il profilo grafico della pressione stessa. Sono anche disponibili plantari che utilizzano dispositivi elettrici per misurare la pressione di carico e questi plantari possono essere molto utili per valutare l’efficacia delle calzature curative. Altri fattori che contribuiscono ad un’anormale pressione di carico del piede sono quelli indicati nella tabella sottostante.
Quando la pelle dei piedi è molto secca è più facile che si formino callosità e si laceri (si fissuri) più facilmente attorno agli angoli delle unghie.
| Fattori intrinseci | Fattori estrinseci |
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| Fonte: Documento di Consenso Internazionale del Piede Diabetico, 2004 | |
Come si valuta la pressione plantare?
I principali sistemi di valutazione delle pressioni plantari sono di tipo “ a pedana” e di tipo “ a soletta”. Il primo tipo esplora l’interfaccia piede/suolo ed è quindi utile per evidenziare la sede e l’entità e la durata dell’ipercarico. Il tipo a soletta esplora invece l’interfaccia piede/calzatura ed è quindi utile per valutare se la calzatura e l’eventuale inserto plantare sono in grado di correggere efficacemente le pressioni plantari eccessive.
La combinazione di deformazioni del piede e neuropatia aumenta il rischio di ulcera
La neuropatia periferica causa una postura instabile nella stazione eretta, un numero maggiore di cadute e di traumi durante la deambulazione, inoltre determina anche un’alterazione dell’andatura ed ulteriori traumi per i piedi (per esempio, sono comuni le fratture metatarsali). Il callo dovrebbe essere sempre rimosso poiché esso contribuisce ad incrementare la pressione.
Un piede che è stato sottoposto a intervento chirurgico (come la resezione di un raggio o un’amputazione parziale), avrà sicuramente anche una distribuzione anomala del carico pressorio. La neuropatia motoria può contribuire anche allo sviluppo di deformità del piede. Una limitata mobilità delle articolazioni del piede e della caviglia è probabilmente associata a un aumento del carico plantare.
La riduzione del carico è essenziale per la prevenzione e per la guarigione di un’ulcera.
Le calzature curative e protettive per la riduzione totale o parziale del carico
Le calzature curative sono concepite al fine di alleviare completamente la pressione di carico su un’ulcera. Una volta formatasi un’ulcera, questa non potrà guarire (anche se l’apporto circolatorio è adeguato) fintanto che non viene rimosso il carico meccanico.
L’approccio per ridurre il carico consiste nel riposo a letto (nei casi più gravi), nell’utilizzo di stampelle o di una sedia a rotelle. Speciali apparecchi come gambaletti gessati a contatto totale e stivaletti in resine polimeriche sono molto efficaci, se applicati correttamente. Tuttavia, questi apparecchi devono essere impiegati con precauzione da uno staff esperto a causa del rischio di provocare nuove lesioni ulcerative.
Le lesioni della parte anteriore del piede possono essere sottoposte a scarico grazie alla confezione su misura di apparecchi, come per esempio le “mezze scarpe” o i “sandali con tacco”, che consentono di camminare solo sulla parte posteriore del piede. Tuttavia, questi tutori renderanno possibile camminare solo per brevi distanze, a causa dell’instabilità dell’andatura e della necessità dell’impiego di stampelle.
In casi specifici, potrebbero essere utili delle imbottiture che allevino il carico, ma questo tipo di approccio non è stato ancora valutato correttamente.
La pressione va scaricata adeguatamente anche in posizione seduta e sdraiata, sia in luoghi chiusi sia all’aperto, utilizzando calzature idonee per entrambe le situazioni.
Un fattore cruciale è rappresentato dall’atteggiamento collaborativo del soggetto diabetico. E’ fondamentale infatti comprendere che anche pochi passi, caricando il peso su un piede ulcerato possono ostacolare il processo di guarigione.
Le scarpe protettive sono confezionate su misura per ridurre le pressioni di carico del piede al di sotto della soglia di ulcerazione. Esse sono di cruciale importanza per prevenire un’ulcera o una recidiva.
Scarpe e plantari dovrebbero essere controllati frequentemente e sostituiti quando è necessario. Un soggetto diabetico non dovrebbe mai riutilizzare una scarpa che aveva provocato ulcerazione.
Secondo quali principi viene prescritta una scarpa protettiva?
Per il soggetto diabetico i principi sono relativamente semplici e si fondano sul confort e sull’imbottitura, piuttosto che su correzioni biomeccaniche.
In genere, gli esperti seguono un approccio graduale alla prescrizione delle calzature, a seconda della deformità del piede del soggetto e del suo livello di attività fisica e di stile di vita.
Viene utilizzata una crescente complessità di modelli per ridurre il rischio di lesioni dovute all’aumento della deformità e al livello di attività.
Dal momento che è frequente la deformazione dorsale del dito (dita ad artiglio o “in griffe”), è importante che vi sia sempre uno spazio sufficiente nella sede delle dita. Ciò richiede spesso l’impiego di scarpe extra fonde o superextra fonde.
La parte superiore di talune scarpe speciali può essere adattata per accogliere le deformità dorsali.
Può verificarsi che il trattamento proceda per tentativi ed è talvolta inevitabile che si commettano degli errori di procedimento e che si debbano confezionare alcuni tipi di calzature o modifiche alle calzature, prima di trovare una soluzione soddisfacente.
Uno stile di vita attivo può complicare l’uso di scarpe protettive?
Avere uno stile di vita attivo sottopone i soggetti con piede diabetico a un rischio considerevolmente più elevato di lesioni del piede rispetto a quelli che conducono una vita sedentaria (comunque da evitare), ma esistono diverse soluzioni che possono essere adottate.
La gamma delle scarpe protettive va dalle normali scarpe sportive con soffici plantari, studiate appositamente per i soggetti che hanno una minima/moderata deformità e bassi/medi livelli di attività, a scarpe, confezionate su misura, con un’ortesi (tutore) e suole rigide a barchetta per soggetti che mostrano un’importante deformità e/o livelli di attività da moderati a elevati. Negli stadi intermedi di deformità e di livelli di attività, sono spesso efficaci scarpe extra fonde con plantari piatti o confezionati su misura.
È stato dimostrato che calze imbottite sono in grado di ridurre il carico pressorio, ma bisogna prestare attenzione affinché il dorso del piede abbia uno spazio adeguato all’interno della scarpa.
La funzione protettiva delle scarpe può essere testata in centri specializzati che utilizzano metodiche di misurazione della distribuzione del carico all’interno della scarpa.
Con quale frequenza vanno indossate le scarpe protettive?
Le calzature (specialmente quelle nuove) dovrebbero essere indossate solo per brevi periodi, intervallati dall’ispezione dei piedi.
In teoria, le scarpe dovrebbero essere cambiate spesso, più volte al giorno, per evitare lunghi periodi di carico sulle prominenze ossee.
Le calzature dovrebbero essere fornite da un professionista qualificato, consapevole del fatto che tutte le scarpe risultano molto confortevoli per una persona affetta da neuropatia sensitiva, anche se sono di una misura più piccola! Anche in abili mani, la calzatura protettiva ha bisogno di essere frequentemente controllata prima di risultare efficace e sia il soggetto diabetico che le indossa sia il fornitore dovrebbero essere consapevoli del fatto che il successo (prevenzione di un’ulcerazione o di una reulcerazione) può non essere raggiunto al primo tentativo.
Le scarpe e in particolar modo i plantari dovrebbero essere controllati spesso a causa dell’usura ed essere rimpiazzati, se necessario (il che può avvenire fino a 3-4 volte l’anno!). I materiali spugnosi che sono necessari per consentire una riduzione del carico, vengono sottoposti spesso a compressione permanente (e a conseguente progressiva perdita di capacità di ammortizzare il carico) nei punti più importanti. Nei soggetti che si svegliano per urinare durante la notte vengono spesso consigliate delle pantofole adeguate. Queste possono essere confezionate facilmente e consentono di evitare di camminare a piedi nudi.
L’impiego di calzature idonee (adatte a carico elevato, alle deformità e/o alle lesioni presenti nel piede) è associato a un minor numero di recidive e di sviluppo di ulcere.
Alcuni studi hanno evidenziato che, quando sono disponibili, le scarpe protettive sono in grado di prevenire una recidiva di ulcere nel 60–85% dei soggetti con piede diabetico.
La mancata adesione alle cure è ancora troppo spesso un problema rilevante e i diabetici indossano, di frequente, per esempio per occasioni speciali, calzature convenzionali non prescritte. Inoltre, è fin troppo comune che i malati e i loro familiari debbano pagare (anche se parzialmente) le scarpe curative e, se non possono permettersi di affrontare questa spesa, la probabilità di indossare calzature non idonee chiaramente aumenta. Queste iniziative dovrebbero essere scoraggiate, dal momento che indossare scarpe inadeguate anche solo per brevi periodi può portare a una recidiva dell’ulcera.
E se la scarpa non è in grado di ridurre le recidive di un’ulcera?
Qualora la calzatura non sia in grado di ostacolare la recidiva delle ulcere, lo specialista consiglierà una drastica limitazione del livello di attività del soggetto con diabete oppure prenderà in considerazione, chiaramente discutendone insieme al suo paziente e ai suoi familiari, l’ipotesi dell’intervento chirurgico.
Sono tuttora in corso studi che mettono a confronto il trattamento conservativo (basato sull’uso regolare delle calzature) con l’approccio chirurgico che si tende ad applicare nei casi più gravi.
