Come si svolge e che cosa valuta l’esame del piede

Raccolta di dati anamnestici

Durante la visita il medico chiederà informazioni o valuterà direttamente:

• Classificazione del diabete (tipo 1 o 2)
• Durata del diabete
• Terapia antidiabetica orale e/o insulina
• Altre eventuali terapie in atto o assunte nei mesi precedenti
• Abitudine al fumo
• Indice di massa corporea (BMI) »
• Quadro dei lipidi del sangue (colesterolo, trigliceridi etc)
• Microalbuminuria e funzionalità renale
• Pressione arteriosa (eventuale presenza di ipertensione arteriosa)
• Presenza/assenza di complicanze cardiovascolari (in entrambi i casi presenza/assenza di esami diagnostici eseguiti in precedenza)
• Presenza/assenza di complicanze microvascolari e relativa presenza/assenza di follow up/screening di tali complicanze
• Presenza/assenza di claudicatio, dolore a riposo, precedente ulcera/amputazione

Durante la visita il medico valuterà la presenza/assenza di:

• Piede cavo/piatto
• Aumento della callosità (ipercheratosi) della pianta del piede
• Deformazioni delle ossa del piede
• Piede di Charcot
• Sensibilità tattile
• Cianosi/pallore
• Atrofia cutanea e/o pilifera
• Ipoidrosi (riduzione del sudore)
• Fissurazioni, lesioni o ulcere

Palpazione dei polsi

Durante la visita il medico ricercherà:

• Polso tibiale destro e sinistro
• Polso pedidio (muscolo estensore breve delle prime quattro dita del piede) destro e sinistro
• Polpo popliteo (muscolo flessore della gamba) e femorale (in caso di assenza dei due precedenti polsi periferici)

Imparare a conoscere il polso
La prova più semplice per la valutazione dell’attività cardiocircolatoria è costituita dalla valutazione del polso. Sentire il polso significa percepire i battiti cardiaci trasmessi in periferia a un’arteria posta in superficie. Poiché la rilevazione più frequente avviene in corrispondenza del polso, si dice “sentire il polso” anche se la misurazione avviene in un’altra sede. Esistono infatti più “polsi”, ovvero diversi punti in cui è possibile rilevare attraverso la palpazione l’attività del cuore: radiale, giugulare, del braccio, della caviglia ecc. Conoscere i vari polsi è utile in numerose circostanze d’emergenza. I “polsi” sono espressione dell’aumento di pressione all’interno delle arterie generato dalla sistole (il movimento di contrazione del cuore). L’attività si rileva comprimendo l’arteria relativa al polso che ci interessa contro l’osso sottostante. Secondo la medicina orientale esistono centinaia di chiavi per la lettura del polso. Noi occidentali sappiamo interpretare correttamente soltanto alcune sue caratteristiche, la cui conoscenza è di grande aiuto per sapere se la situazione è regolare oppure no.

Ricerca di riflessi

Il medico ricerca in genere:

• Il riflesso patellare bilaterale (risposta di estensione della gamba dopo uno stimolo di percussione, eseguito con un apposito martelletto sotto il ginocchio)
• Il riflesso achilleo bilaterale, eventualmente con una manovra manuale di rinforzo. L’assenza di questo riflesso è ben correlata con un rischio di ulcerazione del piede

Valutazione della sensibilità tattile

• Per questo tipo di valutazione si utilizza in genere il test del monofilamento da 10 gr. Il filamento viene applicato perpendicolarmente alla superficie cutanea in corrispondenza delle teste metatarsali e all’alluce e permette di rilevare la sensibilità alla pressione. Il test è in grado di predire la comparsa di ulcerazione se il monofilamento non è avvertito in 5 punti su 9 o in 3 punti su 6 esaminati.

Valutazione della sensibilità vibratoria

La sensibilità vibratoria viene misurata a livello malleolare o sulla falange distale del 1° dito.
Alcuni studi prospettici hanno dimostrato che il deficit della capacità di avvertire le vibrazioni è predittivo di una successiva ulcerazione. Questi studi sono stati eseguiti utilizzando piccoli apparecchi elettronici portatili, al fine di determinare, con criteri semiquantitativi, la soglia di percezione delle vibrazioni. Sfortunatamente queste apparecchiature (ad esempio il biotesiometro e il neuroestesiometro) sono troppo costosi per molti centri. Un’alternativa per misurare in modo semiquantitativo la sensibilità vibratoria potrebbe essere il diapason tarato a 128 Hz, la cui correlazione con la soglia di percezione delle vibrazioni è stata evidenziata in uno studio.

Un piede viene ritenuto insensibile quando la soglia vibratoria è > 25 Volt al biotesiometro.

Varie determinazioni pressorie

• Indice di Wilson (ABI da Ancke Brachial Index) o Indice Gamba/Braccio
  L’ABI è un indice facilmente ottenibile utilizzando un doppler periferico per misurare la pressione a livello della caviglia.
• L’ABI calcola il rapporto tra la pressione sistolica rilevata alla caviglia e la pressione sistolica omolaterale al braccio, entrambe misurate in posizione supina mediante Doppler ad onda continua.  I valori di riferimento che possono cambiare da centro a centro, sono in genere:
  • ABI > 1.15 indice non attendibile per la presenza di calcificazioni della parete vasale
  • ABI ∼ 0.90 si possono escludere problemi di arteriopatia
  • 0.90 < ABI < 1 possibile presenza di macroangiopatia, che richiede un intervento più aggressivo sui fattori di rischio e una rivalutazione dell’indice a distanza di un anno.
  • ABI ≤ 0.90 valore indicativo di un’arteriopatia. In questo caso il soggetto deve essere seguito da un laboratorio specialistico, in grado di eseguire uno studio angiografico e se necessario una rivascolarizzazione endoluminale (angioplastica o aterectomia) o un intervento chirurgico di by-pass.

• Determinazione della pressione di ossigeno (ossimetria) transcutanea  (TcPO₂)
  • L’ossimetria transcutanea è un parametro di perfusione che consente di misurare il deficit funzionale di ossigeno (O2). Viene rilevata attraverso un’ apparecchiatura apposita chiamata ossimetro a livello del dorso del piede o in altre sedi a livello dell’arto inferiore.
  • Questo esame viene in genere eseguito in caso di ABI > 1 o non calcolabile e/o in presenza di lesioni pre-ulcerative o di ulcere del piede e/o ischemica critica del piede.
    Questo esame è molto utile per diversi motivi: diagnostico, ma anche decisionale (per indicare l’utilità di un intervento chirurgico al piede) e per il monitoraggio ad esempio dopo una rivascolarizzazione mediante angioplastica e/o impianto di by pass, per valutare l’efficacia terapeutica.
  • Un valore di TcPO₂ < 50 mmHg viene considerato patologico