Diabete e Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB): quale correlazione?

Ipertrofia prostatica benigna e diabete: quale correlazione? - Diabete.com
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L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una condizione fisiologica dell’età che compare in circa un terzo degli uomini dopo i 45-50 anni.  Essa consiste in un progressivo ingrandimento della porzione centrale della ghiandola prostatica, dove – medialmente, sul collo della vescica viene a formarsi una porzione in più, chiamata adenoma prostatico. I pazienti con diabete hanno spesso valori di glicosuria (zucchero nelle urine) più elevati rispetto ai valori normali. Questo determina il rischio di infezioni e di infiammazioni. Alcuni studi hanno documentato che ripetuti processi infettivi ed infiammatori possono accelerare il processo di ingrossamento della prostata e quindi determinare un’ostruzione a livello del collo vescicale con sintomi di disuria (difficoltà a urinare), getto ipovalido, urgenza e frequenza di minzione molto più rapidi e impellenti rispetto a un paziente che non è affetto da diabete mellito.

Oltre a un notevole impatto sulla qualità di vita, l’IPB rappresenta anche un problema un problema di natura assistenziale importante sia per la numerosità (dati recenti indicano una prevalenza del 31,6% negli over 45) che per le ricadute economiche notevoli in termini di diagnostica e di terapie farmacologico-chirurgiche.

La prostata: dov’è e a cosa serve?

La prostata è la più grande delle ghiandole accessorie dei genitali maschili; è attraversata sia dall’uretra che dai dotti eiaculatori. È formata da un agglomerato di 30-50 singole ghiandole composte di forme e tipologie differenti.

La secrezione prostatica, che costituisce una parte dello sperma , è composta da un fluido sieroso, biancastro, ricco di lipidi, enzimi proteolitici, fosfatasi acida, fibrinolisina e acido citrico. La formazione, la sintesi e il rilascio delle secrezioni prostatiche sono regolate dal diidrotestosterone (DHT), la forma attiva del testosterone, l’ormone sessuale maschile.

Perché la prostata si ingrossa?

diabete e prostatiteCon l’invecchiamento, il tessuto della prostata tende a diventare ipertrofico ovvero aumenta di volume per incremento del numero di cellule, che si estrinseca principalmente nella zona “di transizione” della prostata, ovvero in una parte centrale attorno all’uretra prostatica, sul collo della vescica.
In alcuni soggetti, l’aumento del volume della prostata è più accentuato e debilitante che in altri e determina una progressiva riduzione del calibro dell’uretra, che viene ostruita e causa difficoltà nell’urinare (disuria) e altri sintomi che impattano sulla qualità di vita dell’uomo.

L’ipertrofia prostatica benigna colpisce il 5-10% degli uomini di 40 anni di età, e arriva fino all’80% degli uomini tra i 70 e gli 80 anni. Tuttavia, il numero dei soggetti in cui la IPB diventa sintomatica, cioè costituisce effettivamente un disturbo, si stima sia circa la metà.

Alcuni studi hanno ipotizzato che giochino un ruolo fattori genetici ereditari. Sicuramente è coinvolto uno squilibrio ormonale tra testosterone ed estrogeni nei soggetti predisposti alla IPB ma recenti studi hanno identificato come ulteriori fattori di rischio anche lo stato immunitario, il metabolismo e la presenza di processi infiammatori.

I sintomi sono correlati alle dimensioni della prostata?

No, non c’è correlazione. Ogni caso è a sé; possono esserci casi con prostata di volume ridotto e con sintomi ostruttivi eclatanti e altri con notevole aumento di volume ma sintomi ridotti o addirittura forme asintomatiche. Per capire perché dobbiamo considerare le due componenti che determinano la sintomatologia: una componente statica, che dipende dalla massa della prostata e una componente dinamica che è condizionata dal tono della muscolatura liscia del collo vescicale, della prostata e della sua capsula.

Quali sono i sintomi principali della IPB?

La ipertrofia prostatica benigna si manifesta con sintomi ostruttivi e sintomi irritativi. Tra i sintomi dovuti all’ostruzione vi sono la difficoltà ad iniziare la minzione, l’intermittenza di emissione del flusso, l’incompleto svuotamento della vescica, il flusso urinario debole e lo sforzo nella minzione. Esempi di sintomi irritativi, dovuti a uno stato infiammatorio in corso sono la più frequente necessità di urinare (pollachiuria), l’aumentato bisogno di farlo durante la notte (nicturia), la necessità impellente, imperiosa, di urinare, la sensazione di bruciore durante la minzione.
L’intensità di tutti questi sintomi viene indagata al momento della diagnosi di IPB con un questionario internazionale (IPSS) che valuta con 6 semplici domande lo stato di salute della nostra prostata.

Se non viene curata, la IPB può progredire ulteriormente?

Si, se l’Ipertrofia Prostatica Benigna non viene presa in carico, il quadro può complicarsi. Una vescica che non si svuota completamente favorisce il ristagno di batteri che aumenta il rischio di infiammazioni e infezioni (prostatiti e pielonefriti). L’accumulo di urina può anche determinare la formazione di calcoli dovuti alla cristallizzazione di sali presenti nelle urine ritenute.
La ritenzione di urina, che può essere acuta (incapacità di svuotare completamente la vescica) o cronica (aumento progressivo della quantità di urina che residua con conseguente dilatazione della parete della vescica per distensione muscolare), è un altro segno di progressione dell’ipertrofia prostatica benigna.

L’ipertrofia prostatica benigna non provoca disfunzione erettile; in soggetti di età avanzata, tuttavia, si può evidenziare l’associazione tra i due disturbi. Un approccio terapeutico combinato a entrambi è benefico per il paziente.

L’IPB e il carcinoma prostatico sono correlati?

È bene tranquillizzare le persone in questo senso. Sebbene le due condizioni possano coesistere nello stesso soggetto e spesso il tumore prostatico venga diagnosticato proprio in occasione delle analisi per l’ipertrofia prostatica benigna, IPB e carcinoma si impiantano su zone diverse della prostata: il tumore nella zona periferica mentre l’aumento di volume tipico dell’IPB si verifica nella parte centrale, sul collo della vescica.

Il diabete accelera l’ipertrofia prostatica benigna?

Numerosi studi scientifici hanno documentato che la presenza di diabete, obesità, ipertensione e altre patologie infiammatorie accelerano l’aumento di volume della prostata. I pazienti con diabete, soprattutto anziani o con malattia che dura da molti anni, hanno spesso valori di glicosuria (zucchero nelle urine) più elevati rispetto ai valori normali. Questo accumulo di zucchero nel tempo aumenta localmente il rischio di infezioni e di infiammazioni (prostatiti), e accelera il processo di ingrossamento prostatico con tutte le possibili conseguenze già descritte. Alcuni studi condotti su pazienti con diabete di tipo 2 hanno sottolineato che il diabete tende anche ad associarsi a una maggiore severità/intensità dei sintomi.

È bene giocare d’anticipo…

Decisamente SI. Per questo si raccomanda ai pazienti con diabete (ma il consiglio vale per tutti gli uomini dopo i 45-50 anni) un controllo regolare (visita e PSA), una volta all’anno, anche dallo specialista urologo, per prevenire o rallentare l’insorgenza della IPB. Giocare d’anticipo è sempre l’arma migliore.
Naturalmente, una buona gestione del diabete (riduzione dell’emoglobina glicata < 7% o anche meno) e la riduzione dell’eccesso di peso con la dieta, l’esercizio fisico e l’eventuale terapia farmacologica possono fare molto per rallentare la progressione e l’evoluzione dell’IPB anche nel soggetto anziano.

GUARDA IL VIDEO → “DIABETE NELL’UOMO: QUALI CORRELAZIONI CON L’IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA E L’INSUFFICIENZA URINARIA?” » Risponde il prof. Gabriele Antonini.

Come si fa la diagnosi di IPB?

Un primo esame esplorativo viene fatto attraverso la palpazione della prostata per via rettale che può evidenziare un marcato ingrossamento della ghiandola. Come già accennato, l’intensità dei sintomi viene valutata attraverso un questionario apposito da sottoporre al paziente durante la visita: l’International Prostate Symptom Score, IPSS.

Per la semplicità dell’esame, il basso costo e la non invasività, l’ecografia prostatica transrettale o sovrapubica ha assunto negli ultimi anni un ruolo essenziale nella diagnosi delle affezioni della prostata come l’IPB. Oltre all’aumento del volume prostatico, l’ecografia evidenzia il residuo post-minzionale, cioè la quantità di urina che ristagna in vescica dopo aver urinato, che è considerato un segno importante che la IPB si sta aggravando, così come l’aumento dello spessore delle pareti vescicali. Tramite ecografia è possibile diagnosticare anche complicanze frequenti di una IPB trascurata, come diverticoli vescicali, calcoli, o sedimento nel lume dell’organo emuntore.

L’uroflussimetria è un altro esame particolarmente utile per la diagnosi di IPB, perché evidenzia se vi è un’ostruzione oppure no al flusso dell’urina. Alcuni parametri come la velocità di flusso massima (Qmax) vengono utilizzati anche per monitorare la risposta alle terapie farmacologiche nel tempo.

Il PSA (antigene prostata-specifico) e il rapporto PSA libero/PSA totale vengono eseguiti, attraverso un semplice esame del sangue, nei pazienti con IPB per verificare se coesiste una componente maligna a livello della prostata. Valori più elevati rispetto al range di normalità possono essere indice di patologie benigne come infiammazione, IPB o traumatismo, ma anche di carcinoma prostatico. Il PSA, viene attualmente considerato il test di screening più sensibile e specifico per la diagnosi di carcinoma prostatico in fase precoce e asintomatica.

Valori normali sono considerati:

  • PSA totale < 4 ng/mL
  • PSA libero/PSA totale > 15%
  • Un rapporto PSA libero/PSA totale < 15% deve far sospettare la presenza di un carcinoma prostatico.

Come si cura l’ipertrofia prostatica benigna?

La terapia dell’IPB può essere medica o chirurgica. La terapia medica prevede la somministrazione di farmaci, in particolare:

  • alfa bloccanti (α1-recettori adrenergici antagonisti) che migliorano i sintomi ma possono causare eiaculazione retrograda;
  • gli inibitori della 5α-reduttasi (finasteride e dutasteride) che vengono spesso associati agli alfa bloccanti, per favorire una drastica riduzione del volume della prostata in soggetti con ghiandole molto ipertrofiche.
  • alcuni fitoterapici, come l’estratto del frutto della Serenoa repens (o saw palmetto) che può aiutare ad alleviare i sintomi della IPB.

L’approccio chirurgico viene proposto nei casi di inefficacia del trattamento farmacologico. Va considerato che ogni intervento, anche se in misura differente, può mettere a rischio la meccanica eiaculatoria del paziente. Non sono influenzate, invece la capacità di erezione e di raggiungimento dell’orgasmo.

Le tipologie di interventi sono molteplici: tra le più tradizionali, ormai utilizzate da oltre 50 anni ma sempre valide ci sono l’adenomectomia trans-vescicale o la meno invasiva resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TURP) che prevede la resezione di parte della prostata attraverso l’uretra e consente un recupero postoperatorio più rapido.

Negli ultimi anni sono state sperimentate anche tecniche più nuove per ridurre il volume della prostata ipertrofica, sempre più sofisticate come: la resezione ad alta energia con bisturi bipolare TURP, la vaporizzazione transuretrale della prostata con l’impiego del laser Green Light e la Holmium Laser Ablation of the Prostate (HoLAP).

Recentemente alla TURP ed alle procedure con laser (HoLAP , PVP e Green Light Laser) si è aggiunta la tecnica REZUM, che utilizza il vapore acqueo somministrato per via endoscopica per ottenere la riduzione del tessuto prostatico in eccesso. La caratteristica di questa tecnica è l’estrema mininvasività.

Le tecniche mini invasive sono particolarmente importanti soprattutto in periodo pandemico perché permettono di effettuare un maggior numero di interventi con degenza breve e minor costi. Per ciò che riguarda la tecnica REZUM, questa può essere eseguita in regime di Day Hospital; necessita di una leggera sedazione, e dura circa 15-20 minuti evitando il ricovero in ospedale. I risultati si notano dopo circa due o tre mesi dall’intervento, anche se miglioramenti significativi si osservano già dopo un paio di settimane. I dati di sicurezza sono molto positivi con oltre l’80% dei pazienti che preserva la funzione eiaculatoria. Un’altra peculiarità di questa recente tecnica è il completo risparmio funzionale: oltre al mantenimento dell’erezione, anche quello di una normale eiaculazione, spesso danneggiata dalle tecniche più tradizionali.

Sebbene questa terapia sia tra le più indicate per garantire ai pazienti il mantenimento di alti standard di qualità di vita, al momento è purtroppo sottoutilizzata non essendo rimborsata dal SSN. Tale circostanza ne limita l’utilizzo in numerosi centri pubblici, impedendo dunque ai cittadini pari opportunità di accesso alle cure e non garantendo l’uniformità di trattamento sanitario sul territorio italiano.

Tra le procedure miniinvasive, sono state di recente proposte e avviate in alcuni centri anche in Italia:

  • la TPLA (Trans Perineal Laser Ablation), che implica il posizionamento di fibre laser nella prostata in anestesia locale attraverso il perineo.
    L’intervento, eseguito in anestesia locale, consiste nell’inserimento ecoguidato attraverso la cute del perineo (via percutanea transperineale) di due sottili aghi nel tessuto ipertrofico della prostata. A differenza delle tecniche più tradizionali che impiegano un approccio transuretrale, la TPLA consente di preservare l’uretra. Gli aghi sono attraversati da una fibra laser finissima che sprigiona un’energia termica tale da necrotizzare il tessuto, che viene poi riassorbito entro due o tre mesi. Il trattamento è di breve durata e si svolge in un’unica sessione. Indolore, generalmente non comporta alcun disturbo post-operatorio.
    Questa tecnica consente di curare pazienti con qualsiasi dimensione prostatica, garantendo la preservazione di tutte le funzioni sessuali nel 97% dei casi, come risulta da studi realizzati in Italia e all’estero. È possibile inoltre intervenire con successo anche su pazienti che portano cateteri in permanenza.
  • la WVTT (Water Vapour Thermal Therapy), che prevede attraverso il canale urinario, l’introduzione di un ago a radiofrequenza che genera vapore acqueo.
    Attraverso l’aumento controllato della temperatura locale, le cellule prostatiche muoiono inducendo un processo di regressione della porzione di ghiandola che impedisce il normale flusso urinario. Anche questa tecnica permette di mantenere inalterate le funzioni sessuali pressoché nella totalità dei pazienti, oltre a consentire di svuotare autonomamente la vescica, senza aiuti farmacologici.

Queste metodiche determinano un sollievo dei sintomi e un miglioramento del flusso minzionale superiore alle più efficaci associazioni di farmaci, ma comunque inferiore rispetto alla terapia chirurgica. Tuttavia, hanno il loro punto di forza nella capacità – come già accennato – di non interferire con l’attività sessuale, l’eiaculazione e la continenza urinaria, mantenendo una buona qualità di vita dell’uomo. Hanno quindi tutto il potenziale per inserirsi fra le terapie mediche e le terapie chirurgiche nella pratica clinica. In alcuni pazienti, potrebbero addirittura rappresentare una prima linea di intervento rispetto ai farmaci.

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