- L’esito delle ulcere del piede nei soggetti con diabete è determinata da una serie di fattori e proprio per questo necessita di una valutazione e di un approccio multifattoriali. Secondo i dati provenienti da Centri di Eccellenza Italiana, i tassi di guarigione delle ulcere del piede si aggirano tra l’80 e il 90%.
- Il controllo dell’infezione, il trattamento della arteriopatia, il controllo della pressione e il trattamento delle ferite sono componenti essenziali dell’approccio terapeutico multifattoriale delle ulcere del piede. L’equipe di cura terrà conto della tipologia, della sede e della causa dell’ulcera al fine di concordare la strategia terapeutica più adeguata al singolo caso.
- La durata del diabete non è correlata agli esiti dell’ulcera e, secondo recenti studi a breve termine neppure il sesso. L’età, invece, ha molta influenza sugli esiti dell’ulcera del piede diabetico sebbene si siano osservate guarigioni complete anche in soggetti anziani.
La riduzione dello stress meccanico per curare le ulcere diabetiche
La riduzione dello stress meccanico è indispensabile per la guarigione dell’ulcera.
- La terapia ottimale dell’ulcera neuropatica plantare (in assenza di ischemia) è rappresentata da un gambaletto/tutori di scarico/ apparecchio deambulatorio (in genere di gesso o di fibra di vetro) che scaricano completamente il piede pur permettendo una relativa mobilità.
- È merito della Scuola Italiana essere riusciti ad individuare materiali a rigidità modulabile in grado di adeguarsi entro certi limiti alle normali variazioni della circonferenza del piede e della gamba. L’uso di questi apparecchi consente una guarigione dell’ulcera plantare in percentuale molto elevata e in tempi relativamente brevi.
- Nei soggetti in cui sia controindicato l’uso dell’apparecchio di scarico (vene varicose, instabilità della postura, ulcera o amputazione precedente dell’altro arto, cecità) può essere utilizzata una scarpa preformata con un plantare convenientemente scavato in corrispondenza della zona ulcerata. In entrambi i casi, comunque, la deambulazione deve essere limitata il più possibile.
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Infezione, edema e dolore nell’ulcera da piede diabetico
- L’infezione nel piede diabetico è una condizione minacciosa per la gamba e dovrebbe essere preventivata e in caso sia già presente, trattata in modo aggressivo con un’adeguata terapia farmacologica che sarà consigliata dal team medico.
- L’esito di un’ulcera del piede diabetico è influenzato dalla presenza di edema. L’edema è multifattoriale e le cause più importanti sono rappresentate da insufficienza cardiaca congestizia, nefropatia, precedenti trombosi venose e dall’edema neuropatico. Il trattamento dell’edema deve essere focalizzato sulla causa che lo determina.
- Sebbene solo la metà dei soggetti affetti da diabete con gangrena manifestino dolori a riposo, la presenza di dolore è fortemente legata alla probabilità di amputazione. Pertanto, lo specialista tratterà il dolore con misure appropriate tenendo in considerazione la neuropatia, il carico pressorio, la lesione stessa e lo stato d’ansia del soggetto.
Il controllo glicometabolico
Gli esperti sono dell’avviso che, per incrementare la velocità di guarigione di un’ulcera, giochino un ruolo anche un controllo metabolico una condizione nutrizionale ottimali.
Ulcere diabetiche: il trattamento locale (topico) e generale
- Il trattamento topico rappresenta soltanto una parte della gestione globale dell’ulcera del piede diabetico. Il trattamento locale delle ferite si associa alla terapia farmacologica per via sistemica ed eventualmente all’intervento chirurgico. L’approccio è sempre differenziato per ciascun individuo a seconda del tipo di lesione e della sua gravità.
- La detersione, che è una fase fondamentale della terapia topica della lesione, deve sempre tenere presente le diverse tipologie dell’ulcera: un’ulcera neuropatica può essere detersa chirurgicamente (o con altri metodi, per esempio quello enzimatico) senza grossi problemi, mentre l’approccio all’ulcera ischemica è in genere molto più cauto. In questo caso, infatti, il team medico-chirurgico in genere preferisce rimandare la detersione chirurgica ad un tempo successivo alla rivascolarizzazione per assicurare una migliore possibilità di guarigione della lesione.
- Tra le misure terapeutiche di un’ulcera ischemica è da segnalare l’ossigeno terapia iperbarica sistemica che si è dimostrata molto utile nei casi con infezioni particolarmente gravi del piedi in associazione al trattamento medico e chirurgico dell’infezione, dopo procedure di rivascolarizzazione o quando quest’ultima non sia possibile. Questa tecnica non è indicata nei casi di ulcere neuropatiche senza ischemia.
- Tra le tecniche più innovative va segnalata la VAC (dall’inglese Vacuum-Assisted-Closure) terapia che attraverso la creazione di una pressione negativa sulla ferita, si è dimostrata un trattamento sicuro ed efficace in grado di accelerare il processo di guarigione e di ridurre la frequenza di recidive.
- Infine anche l’utilizzo di innesti di culture cellulari può aumentare la percentuale di guarigione e ridurre i tempi di riparazione delle ulcere del dorso del piede. Diversi studi sono in corso.
La frequenza dei controlli
In linea di massima le ulcere diabetiche infette dovrebbero essere controllate almeno una volta al giorno, soprattutto se il soggetto è ricoverato in ospedale, le ulcere non infette possono essere controllate in ambulatorio medico due volte alla settimana, le ulcere in fase di riparazione attiva possono essere controllate anche con una minore frequenza.
La gestione domiciliare
La gestione domiciliare delle lesioni può essere affidata sia al soggetto che ne soffre sia ad infermieri, a familiari o amici, in ogni caso tutti debitamente addestrati alla gestione accurata della lesione.
La cura costante e il follow-up continuo nell’arco della vita del soggetto con piede diabetico a rischio sono essenziali sia per il trattamento che per la prevenzione delle ulcere del piede.
