La metformina rappresenta il golden standard per il trattamento di prima scelta nel diabete di tipo 2 (DT2); quando necessario, la terapia combinata con una o più altre molecole deve iniziare precocemente. Sono alcune delle raccomandazioni inserite in un aggiornato documento sinottico dell’American Diabetes Association (ADA) , pubblicato online su Annals of Internal Medicine, il 14 marzo 2017.
In alcuni casi molto selezionati l’uso della metformina trova impiego e razionale anche nel diabete di tipo 1.
Metformina: il golden standard di riferimento
I punti salienti del documento riguardano in primis l’evidenza che la metformina con la modifica dello stile di vita (in particolare alimentazione adeguata e attività fisica moderata e costante), continua a essere a pieno titolo la terapia di prima scelta tra i farmaci per il trattamento del diabete di tipo 2, quando ben tollerata e non controindicata. Nei casi in cui non sia ben tollerata a livello gastrointestinale, dal giugno 2016 è disponibile anche in Italia, a totale carico SSN, la metformina con formulazione a lento rilascio.
Le recenti modifiche apportate al foglietto illustrativo da parte della FDA e dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) consentono l’uso della metformina anche nei pazienti con malattia renale moderatamente compromessa.
La terapia combinata: utile nel DT2 con glicemia instabile
La seconda conferma importante è che la terapia farmacologica combinata tra metformina e altre molecole contribuisce a raggiungere il controllo glicemico e a mantenerlo nel tempo. Gli esperti dell’ADA, USA esortano ad associare un secondo agente orale, un GLP-1 agonista recettoriale oppure un’ insulina basale, nei soggetti in cui il controllo del diabete di tipo 2 si mantenga instabile, con l’obiettivo di normalizzare il più possibile i valori dell’emoglobina glicata (HbA1c o Hb glicata), parametro importante che – ricordiamolo – esprime l’andamento dei valori della glicemia negli ultimi 3-4 mesi e quindi del controllo della malattia. L’obiettivo di Hb glicata da perseguire nei soggetti con diabete (indifferentemente diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 o di altre forme) è posto al di sotto di 7% (o 53 mmol/mol) ed in singoli pazienti (con una storia di diabete più breve, senza complicanze croniche, etc) dovrebbe essere anche più ambizioso (Hb glicata ≤6,5% o ≤48 mmol/mol).
Secondo gli esperti dell’ADA, se il paziente con ha una glicemia di 16,7 mmol/L (300 mg/dL) o superiore, e un livello di emoglobina glicata pari al 10% o superiore con sintomi acuti di poliuria (aumento della produzione di urina), polidipsia (aumento della sete e conseguente introduzione di liquidi in eccesso) o perdita di peso senza una motivazione apparente, bisogna prendere in considerazione una terapia combinata che, oltre alla metformina comprenda l’insulina. Dopo tre mesi dall’inizio del trattamento, se non si sono ancora raggiunti valori soddisfacenti di emoglobina glicata, la terapia dovrà essere ulteriormente intensificata fino al raggiungimento degli obiettivi.
L’approccio personalizzato è il più efficace
L’ADA consiglia, inoltre, di mantenere un approccio personalizzato al singolo paziente, scegliendo la terapia sulla base dei costi, del rischio ipoglicemico, effetti sul peso corporeo, degli effetti collaterali individuali e anche delle preferenze del paziente stesso in modo da assicurarne la migliore aderenza possibile alla terapia, nel tempo.
Quando la malattia progredisce nonostante la multiterapia orale, è necessario considerare attentamente i costi, soprattutto quando si sceglie l’insulina. Importanti studi clinici sul rischio cardiovascolare hanno evidenziato che farmaci come empaglifozin e liraglutide riducono gli esiti per infarto miocardico (semaglutide riduce gli esiti per l’ictus) nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata.
Fortunatamente, il numero dei farmaci oggi disponibili per la terapia del diabete di tipo 2 è aumentato negli ultimi anni consentendo un miglior controllo della malattia e soprattutto una più appropriata gestione personalizzata sulla base delle singole necessità di ciascun paziente. L’aggiornamento costante delle Linee Guida rappresenta un punto di riferimento e un importante supporto alle scelte mediche per assicurare ai pazienti il miglior trattamento possibile, insieme alla propria esperienza clinica. Oltre alle Linee Guida americane, i diabetologi italiani fanno riferimento agli Standard italiani per la cura del diabete mellito, che sono stati di recente aggiornati, nel 2016, grazie all’apporto congiunto dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) e della Società Italiana di Diabetologia (SID), le due principali istituzioni di riferimento in ambito diabetologico per i pazienti adulti con diabete di tipo 2.
References
Chamberlain JJ et al – Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med 2017 Mar 14. doi: 10.7326/M16-2937. [Epub ahead of print]
Per saperne di più sulla metformina in formulazione standard e in formulazione a lento rilascio, vai alla pagina dedicata:
diabete.com/diabete/terapia/metformina-e-ipoglicemizzanti-orali/ »
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