Alla chiusura del convegno ‘Panorama Diabete’ (Riccione, 8-13 marzo 2019) e alla vigilia della “Giornata Mondiale del Rene” (World Kidney Day, 14 marzo 2019), diabetologi e nefrologi hanno annunciato una nuova alleanza per prevenire la malattia renale che ha già portato a due passi concreti: il primo, la creazione di un gruppo di lavoro intersocietario che ha redatto un documento congiunto sulla ‘Storia naturale della malattia renale nei soggetti con diabete e sul trattamento dell’iperglicemia nei soggetti con diabete di tipo 2 e insufficienza renale’. Il secondo, l’organizzazione di un prossimo simposio congiunto tra le due società scientifiche, la Società Italiana di Diabetologia (SID) e la Società Italiana di Nefrologia (SIN) che si terrà mercoledì il 2 ottobre 2019, a Rimini, in apertura del 60° Congresso Nazionale SIN (Rimini, 2-5 ottobre 2019).
L’incidenza della nefropatia diabetica
Il diabete rappresenta la prima causa di insufficienza renale nel mondo ed è responsabile globalmente del 25-40% dei casi di dialisi.
In Italia, il 40% delle persone con diabete (almeno 1,5 milioni di italiani) sviluppano la malattia renale diabetica (cioè un danno renale di varia entità).
Considerando che la prevalenza del diabete nella popolazione generale è del 6,2%, la malattia renale diabetica è una condizione che interessa circa 1 milione e mezzo di italiani.
Pur non avendo stime precise, si calcola che ad arrivare alla dialisi sia circa il 5% dei pazienti italiani con diabete. Questo perché la maggior parte dei pazienti con nefropatia diabetica muore precocemente per complicanze cardiovascolari, prima cioè di arrivare alla dialisi. La nefropatia diabetica, infatti, si associa a un rischio cardiovascolare elevatissimo.
Il primo documento congiunto SIN-SID
Considerata l’importanza epidemiologica di queste patologie, la Società Italiana di Diabetologia (SID) e la Società Italiana di Nefrologia (SIN) hanno elaborato un documento congiunto su “Storia naturale della malattia renale nel diabete e trattamento dell’iperglicemia nei pazienti con diabete di tipo 2 e ridotta funzione renale”.
“Come primo attività di questo gruppo neoformato – spiega Il professor Giuseppe Pugliese (SID), coordinatore del Gruppo di lavoro che ha messo a punto il documento per conto delle due società SIN/SID – abbiamo voluto mettere a punto un documento su quegli aspetti della malattia renale nel diabete che, negli ultimi anni, hanno visto le maggiori novità. Da un lato, diversi studi epidemiologici hanno rivelato che la storia naturale della nefropatia è più eterogenea di quanto si credesse. In particolare, l’aumento dell’escrezione urinaria di albumina, da sempre considerata il primo segno di danno renale, si osserva con sempre minore frequenza, probabilmente per effetto dei progressi del trattamento”.
“Tuttavia, la riduzione della funzione renale fino all’insufficienza renale terminale può manifestarsi anche in assenza di albuminuria o indipendentemente da essa. Ciò ha importanti implicazioni su diagnosi, prognosi e probabilmente terapia della complicanza, che gli specialisti di riferimento debbono tenere ben presenti” continua Pugliese.
Il dosaggio della microalbuminuria non è più sufficiente…
Alla luce di queste nuove evidenze scientifiche, lo screening e la diagnosi di malattia renale diabetica dunque non si può più limitare al dosaggio della microalbumina; si dovrà sempre misurare anche la creatinina nel sangue e da questa stimare il filtrato glomerulare con formule quali la CKD-EPI, disponibili sul web o come app; alcuni laboratori forniscono direttamente il valore del filtrato stimato.
La prognosi si articola in tre diversi profili di complicanza
Ai fini della prognosi, è importante valutare l’andamento nel tempo del filtrato glomerulare stimato, al fine di evidenziare un’eventuale tendenza alla riduzione, che indica una progressione e dunque un peggioramento della malattia renale. Avendo a disposizione sia la microalbumina che i valori di creatininemia/filtrato glomerulare sarà possibile dunque individuare tre diverse tipologie (fenotipi) di persone con diabete e malattia renale:
- soggetti nei quali è presente solo un aumento dell’albuminuria (micro o macroalbuminuria) ma con filtrato glomerulare conservato;
- soggetti nei quali è presente solo una riduzione del filtrato glomerulare, in assenza di albuminuria (normoalbuminuria)
- soggetti nei quali sono presenti entrambe le alterazioni (riduzione del filtrato glomerulare e micro/macroalbuminuria).
Quali sono le novità per quanto riguarda la terapia?
“Sul fronte del trattamento del diabete di tipo 2, per i soggetti con ridotta funzione renale, che limita o impedisce l’uso di alcuni farmaci – prosegue Pugliese – vi sono oggi nuove classi farmacologiche, che hanno il vantaggio di non causare ipoglicemia (complicanza alla quale questi soggetti sono particolarmente predisposti) e che, in alcuni casi, sembrano avere un effetto di protezione renale.
Sono stati, inoltre, rivisti anche i livelli di filtrato glomerulare fino ai quali possono essere utilizzati alcuni vecchi ma validissimi farmaci, come la metformina (oggi la metformina può essere prescritta fino a un filtrato glomerulare di 30 ml/min, mentre prima se ne consigliava la sospensione quando il filtrato scendeva al di sotto dei 60 ml/min) e questo ha contribuito ad ampliare ulteriormente le opzioni terapeutiche. Il documento fornisce quindi raccomandazioni aggiornate sulla gestione terapeutica dei pazienti con problemi renali”.
Quali farmaci proteggono meglio i reni delle persone con diabete?
“Tra i farmaci antipertensivi, i sartani (o gli ACE inibitori, che hanno un meccanismo di azione diverso ma sempre diretto al sistema renina-angiotensina) sono farmaci che hanno dimostrato un buon effetto nefroprotettivo. Tra i farmaci anti-diabete, gli studi condotti sugli agonisti recettoriali del GLP-1 (studi LEADER e SUSTAIN) e soprattutto sugli inibitori di SGLT2 (studi EMPAREG e CANVAS), hanno dimostrato che queste nuove categorie di farmaci anti-diabete sono in grado di conferire cardioprotezione e nefroprotezione. Altri farmaci sono in corso di sperimentazione. Tuttavia, il fatto che la prevalenza dell’albuminuria sia diminuita negli ultimi decenni, mentre è aumentata la prevalenza dei soggetti con una riduzione del filtrato glomerulare, significa che le attuali strategie terapeutiche sono poco efficaci nel contrastare la caduta del filtrato. Purtroppo non si dispone di studi effettuati su pazienti con il fenotipo ‘non albuminurico’, che possano indicare quali siano le misure più adatte per prevenire o trattare questi soggetti” prosegue Pugliese.
La nuova alleanza SIN/SID a maggiore protezione del rene
“Questa iniziativa congiunta delle due società, SIN/SID, vuole mettere a fuoco le principali questioni aperte relative alla malattia renale nel paziente con diabete, che rappresenta una delle più temibili complicanze di questa patologia – afferma il prof. Francesco Purrello, presidente SID, che prosegue – In particolare, si vuole fornire ai diabetologi e ai nefrologi una visione aggiornata di tutti gli aspetti di una complicanza diabetica che è in continuo mutamento e che a tutt’oggi non siamo ancora in grado di controllare in maniera davvero efficace. Per questo è necessario richiamare gli specialisti coinvolti a uno sforzo unitario e coerente e fornire loro gli strumenti adeguati affinché ciò si traduca in una migliore gestione della malattia renale nel diabete, nelle sue varie fasi, da quelle iniziali, che sono di competenza prevalente del diabetologo, a quelle più avanzate, che sono di competenza prevalente del nefrologo”.
Verso la creazione di Linee Guida di riferimento per la nefropatia diabetica
“Il primo documento congiunto SID-SIN sulla malattia renale nel paziente con diabete – sottolinea il professor Luca De Nicola (SIN), componente del Gruppo di lavoro – è di grande interesse per i nefrologi italiani perché rappresenta un primo importante passo nella collaborazione tra nefrologi e diabetologi che, come richiesto dal decreto Gelli, porterà a linee guida condivise sulla terapia di questa complicanza diabetica ad alto rischio cardiovascolare e renale”.
“Dal punto di vista epidemiologico, – continua De Nicola – è opportuno segnalare che la prevalenza di diabete mellito negli ambulatori di nefrologia resta elevata, intorno al 30-40%, e che l’insufficienza renale terminale non è diminuita nelle ultime due decadi, a differenza di quanto osservato per altre complicanze del diabete, quali l’infarto del miocardio, l’ictus e le amputazioni del piede diabetico. Il peso immodificato della complicanza renale è verosimilmente dovuto a più fattori, quale l’assenza per diversi anni di nuovi farmaci nefroprotettivi, a distanza di vent’anni dall’introduzione dei sartani, codificata dagli studi RENAAL e IDNT. I sartani riducono il rischio renale del 20 per cento circa, un risultato che tuttavia lascia ad alto rischio di progressione verso la dialisi, una sostanziale porzione di pazienti”.
Anche il prof. Giuliano Brunori, presidente SIN, plaude a questa prima iniziativa del tavolo intersocietario SID-SIN, come anche al simposio congiunto, che si terrà a Rimini il 2 ottobre 2019, durante il quale diabetologi e nefrologi discuteranno insieme della malattia renale nel diabete affrontandone tutti i nuovi aspetti, compreso il grande potenziale dei nuovi farmaci nefroprotettivi”.
“Il Simposio congiunto SIN/SID previsto per il 2 ottobre 2019 a Rimini, ha come oggetto la prevenzione e il trattamento della malattia renale nel diabete in tutte le sue fasi. I relatori saranno diabetologi e nefrologi italiani che si occupano di nefropatia diabetica. Sarà presente anche un opinion leader straniero, il professor Dick de Zeeuw, Department of Clinical Pharmacy and Pharmacology, University of Groningen (The Netherlands), che terrà una lettura su ‘The future of DKD management: Clinical studies’.
“Proprio il giorno successivo alla chiusura del Convegno Panorama Diabete – conclude il presidente SIN – si è celebrata la Giornata Mondiale del Rene (14 marzo), un’iniziativa che ogni anno intende sensibilizzare l’opinione pubblica sulla crescente incidenza delle patologie renali e sulla necessità di implementare specifiche misure e strategie di prevenzione, accessibili a tutte le categorie sociali. A tal fine sono stati eseguiti screening gratuiti presso gli ambulatori di nefrologia”.
References
- 60° Congresso Nazionale SIN (Rimini, 2-5 ottobre 2019)
Yes we can, yes we care - 1° Simposio nazionale congiunto SIN-SID (Rimini, 2 ottobre 2019)
“La Malattia Renale Diabetica (DKD): Presente e Futuro dell’Approccio Integrato Nefro-Diabetologico”
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